Szolgáltatási szerződés
amely létrejött egyrészről a „Formatio Gyermek- és ifjúságpszichiátriai és pszichoterápiás rendelő és fejlesztő központ” üzemeltetője, a BUSZER Budapesti Építő és Szerelő Zrt. (székhely: 1163 Budapest, Új Kőbánya út 23., cégjegyzékszám: 01-10-044889, adószám: 12181344-2-42, képviseli: Szontág László vezérigazgató) mint Szolgáltató,
másrészről
Vezetéknév: | Állandó lakcím: |
Keresztnév: | Telefonszám: |
Születési év: | E-mail cím: |
Anyja neve: | Egészségpénztár: |
Születési hely és idő: | Értesítendő hozzátartozó és elérhetősége: |
mint Megrendelő (a továbbiakban: Megrendelő vagy Ügyfél vagy Beteg), aki helyett és nevében törvényes képviselőként eljár:
Vezetéknév: | Születési hely és idő: |
Keresztnév: | Állandó lakcím: |
Születési év: | Telefonszám: |
Anyja neve: |
Szolgáltató és Megrendelő együttesen Felek (a továbbiakban: Felek között) a mai napon az alábbi feltételekkel.
- Felek rögzítik, hogy szolgáltató térítéses (nem közfinanszírozott) egészségügyi szolgáltatást szervez a hozzá forduló Betegek részére a 1163 Budapest, Új Kőbánya út 23. sz. alatti rendelőjében, az államilag finanszírozott ellátásoktól elkülönített módon.
- A Szolgáltató által mindenkor nyújtott szolgáltatások jegyzéke, ára, mindenkori működési rendje, elérhetőségei és a Szolgáltató által meghatározott Általános Szerződési Feltételek (ÁSZF), továbbá az Adatkezelési és Adatvédelmi Szabályzat és Tájékoztató (AASzT) a Szolgáltató honlapján (www.formatio.hu), valamint a Szolgáltató székhelyén, illetve a szolgáltatás helyén nyomtatott formában ismerhető meg.
- Szolgáltató az ÁSZF-et valamint az AASzT-t jogosult egyoldalúan módosítani, amely módosítást – a módosítás hatálybalépését legalább 15 nappal megelőzően – a honlapján köteles közzétenni, valamint székhelyén és szolgáltatás helyszínén nyomtatott formában elérhetővé tenni.
- Felek megállapodnak abban, hogy a Megrendelő a Szolgáltató által szervezett térítéses egészségügyi szolgáltatásokat a jelen szerződésben, illetve az ÁSZF-ben, továbbá az AASzT- ben foglalt feltételekkel igénybe veszi, Szolgáltató pedig kötelezettséget vállal arra, hogy Megrendelő részére szakszerű egészségügyi szolgáltatást szervez a jelen szerződésben, illetve ÁSZF-ben és az AASzT-ben foglalt feltételekkel.
- Megrendelő kijelenti, hogy a jelen szerződés aláírásának időpontjában hatályos, a Szolgáltató szolgáltatásaira vonatkozó, az ÁSZF-ben, és az AASzT-ben foglalt rendelkezéseket, adatokat és információkat megismerte, megértette, azokról a Szolgáltató őt teljeskörűen és részletesen tájékoztatta, valamennyi szóban és/vagy írásban feltett kérdések kimerítő választ kapott, a válaszokat is teljes egészében megértette, és mindezek alapján az azokban foglalt rendelkezéseket magára nézve kötelezőnek fogadja el, adatainak kezeléséhez az ott írt feltételekkel kifejezetten hozzájárul.
- Megrendelő teljes felelőssége tudatában kijelenti, hogy a fentiek a valóságnak megfelelnek.
- Megrendelő a jelen szerződés aláírásával kijelenti , hogy a Szolgáltató a jelen szerződés aláírásának időpontjában hatályos szolgáltatási díjait megismerte, a rendelkezésre bocsátott információkat megértette, a díjak összegével, számítási módjával, a díjfizetés módjával és határidejével, a díjjegyzék Szolgáltató általi egyoldalú módosításának lehetőségével teljes egészében tisztában van, valamennyi szóban és/vagy írásban feltett kérdésre kimerítő választ kapott, a válaszokat is teljes egészében megértette, és ezen rendelkezéseket magára nézve kötelezőnek fogadja el.
- Megrendelő a jelen szerződés aláírásával kötelezettséget vállal az általa igénybevett beavatkozások térítési díjának megfizetésére.
- A jelen szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény és egyéb vonatkozó jogszabályok rendelkezései irányadóak.
- Ezen szerződést a Felek – annak elolvasása és megértése után – mint akaratukkal mindenben megegyezőt jóváhagyólag aláírták.
Budapest, …………………………………………………..
………………………………………………………………. Megrendelő vagy törvényes képviselője | ………………………………………………………………. Szolgáltató |